Стань донором! Спаси чью-то жизнь!

16 декабря с 10.00 до 15.00 часов в районном Центре культуры и досуга (п. Оричи, ул. Молодой Гвардии, д. 63) состоится выездной День донора костного мозга.
Друзья! В наших с вами силах сделать очень многое – например, сдать кровь и войти в регистр доноров костного мозга. И, может быть, таким образом спасти чью-то жизнь.
Для удобства оричан, желающих пройти процедуру сдачи крови и войти в регистр потенциальных доноров костного мозга, Кировский НИИ гематологии и переливания крови проводит выездной День донора костного мозга. Возраст добровольцев – от 18 до 45 лет.
Какие процедуры вам предстоит пройти:
1. Подписать соглашение о вступлении в регистр доноров костного мозга (кроветворных стволовых клеток).
2. Сдать 3 мл крови для определения вашего HLA-генотипа – набора генов, отвечающих за тканевую совместимость (в специальной лаборатории определят ваш HLA-генотип).
Таким образом, через какое-то время вы можете стать реальным донором, но можете и никогда им не стать. Это зависит от того, подойдет ли когда-нибудь ваш HLA-генотип конкретному пациенту.
Если клетки, совместимые с вашими, понадобятся конкретному пациенту, и вы подтвердите свое согласие стать донором, вам будет предложено приехать в клинику, где подробно расскажут о процедуре заготовки кроветворных стволовых клеток. Прежде чем стать реальным донором, вы пройдете полное медицинское обследование, цель которого – сделать забор клеток максимально безопасным.
Помните, в любой момент вы можете без объяснения причин отказаться от своего намерения стать реальным донором. Но, прежде чем откажетесь, вспомните о пациенте – генетическом «близнеце», с которым совпал ваш HLA-фенотип.
Где еще можно сдать кровь для вступления в регистр доноров костного мозга?
1. Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови (на станции переливания крови при институте:
г. Киров, ул. Красноармейская, д. 72, 2 этаж, тел. 44-06-71, Наталья Алексеевна Малышева);
2. Российский медицинский научно-производственный центр «Росплазма» (на мобильном плазмоцентре: г. Киров, ул. Пролетарская, д. 38, тел. 8(8332) 36-80-63.)

 

Соглашение о донорстве гемопоэтических стволовых клеток

Этим соглашением я выражаю готовность добровольно стать потенциальным донором гемопоэтических стволовых клеток. Я располагаю об этом достаточной информацией, а на все вопросы о донорстве гемопоэтических стволовых клеток, которые могут возникнуть в будущем, я получу ответы от сотрудников ФГБУ РМНПЦ «Росплазма» ФМБА России.

Я согласен сообщить свою фамилию, имя, отчество, адрес и контактный телефон, а также необходимую информацию о моем здоровье, которой я располагаю. Я осведомлен о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954).

Я сознаю, что мое согласие стать потенциальным донором является первым этапом донорства гемопоэтических стволовых клеток. Я согласен сдать 3 мл своей крови для проведения HLA-типирования. Образец крови будет забран в стерильных условиях с помощью пункции иглой вены на руке. Я информирован, что во время процедуры взятия крови возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.

Если мой HLA-генотип будет совместим с HLA-генотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, я буду информирован об этом. После моего согласия может быть решен вопрос об использовании моих гемопоэтических стволовых клеток для спасения больного. В этом случае я согласен пройти дополнительное медицинское обследование, включающее осмотр специалистами и лабораторные исследования.

Я знаю, что вся предоставленная мною информация является конфиденциальной, будет храниться в ФГБУ РМНПЦ «Росплазма» ФМБА России в закодированном виде и к работе с ней будет допущен узкий круг специалистов.

Вся предоставленная мною информация должна использоваться в соответствии с требованиями Федерального закона № 152 от 27.07.2006 г. «О персональных данных». Она может быть передана третьим лицам с соблюдением законодательства РФ и только для реализации целей донорства гемопоэтических стволовых клеток.

При отзыве моего согласия сотрудники ФГБУ РМНПЦ «Росплазма» ФМБА России должны уничтожить касающуюся меня информацию.

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя ____________________________ Отчество __________________________________

Дата заполнения ______/______/__________ Подпись _____________________________

Фамилия, имя, отчество врача: _________________________________________________

Дата ______/______/__________ Подпись _____________________________________________

 

Идентификацию и наклеивание штрих-кода на пробирку провел__________________________

Подпись

«____» ____________ 20__ г.


 

 

Анкета

потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток

 

 

Пожалуйста, точно и внимательно ответьте на все вопросы. Все сообщенные Вами сведения являются конфиденциальными и будут использованы только для оценки Вашей возможности быть донором гемопоэтических стволовых клеток. Мы полагаемся на Вашу объективность при заполнении анкеты. Правильность ответов позволит свести к минимуму риск для здоровья  донора и реципиента.

 

Вы не можете стать потенциальным донором, если Вы или Ваш партнер:

— болели гепатитом В и С и относитесь к группе риска по распространению данных вирусов;

— болели венерическими болезнями;

— ВИЧ-инфицированы.

Положительный ответ хотя бы на один из перечисленных ниже вопросов также не позволит Вам  стать донором гемопоэтических стволовых клеток.

 

Были ли у Вас когда-либо (нужное отметить):

 

  Да   Нет   Да   Нет
1) вирусные гепатиты       12) язва желудка, двенадцатиперстной кишки  
2) туберкулез       13) бронхиальная астма  
3) диабет (I, II тип)       14) цирроз печени  
4) болезни крови       15) мочекаменная болезнь  
5) психические заболевания       16) остеомиелит острый и хронический  
6) наркомания       17) микозы  
7) алкоголизм       18) оперативные вмешательства по поводу резекции органа  
8) атеросклероз       19) трансплантация органов и тканей  
9) гипертоническая болезнь II, III ст.       20) злокачественные образования  
10) порок сердца       21) высокая миопия (6Д и выше)  
11) ахилический гастрит       22) миокардит  

 

Да Нет
1. Были ли у Вас беременности
если да – укажите дату последней (включая прерванные)
укажите дату последних родов

 

Потенциальные доноры не могут стать реальными, если они беременны или их ребенок не достиг годовалового возраста.

 

Да Нет
2. Являетесь ли Вы донором крови (плазмы)
    если да – укажите число донаций в год
3. Был ли у Вас отвод от донорства крови (плазмы)
    если да – укажите причину
4. Переливали ли Вам когда-нибудь кровь или другие компоненты крови
5. Вы сдавали анализ на ВИЧ-инфекцию
      если да – был ли у Вас положительный результат
6. Вы сдавали анализ на гепатит В и С
      если да – был ли у Вас положительный результат
7. Вы когда-либо принимали наркотики
8. Есть ли у Вас аллергия на медицинские препараты
      если да – укажите на какие
9. Страдаете ли Вы анемией
10. Была ли у Вас когда-либо астма
а) если да – укажите причину
б) как часто случаются приступы
в) когда был последний приступ
г) состоите ли Вы на учете у врача по астме
11. Страдаете ли Вы эпилепсией
а) если да — когда был последний приступ
б) состоите ли Вы на учете у врача по эпилепсии
12. Бывает ли у Вас высокое артериальное давление
а) если да — какое
б) как часто

 

Если Вы страдаете иными серьезными заболеваниями, обсудите этот вопрос с сотрудником ФГБУ РМНПЦ «Росплазма» ФМБА России.


Персональные данные

ПОМНИТЕ! Вы не можете стать потенциальным донорам нашего регистра, если состоите в другом регистре!

Фамилия  
Имя  
Отчество  
Национально-региональная принадлежность  
Дата рождения (дд/мм/гг)  
Возраст (полных лет)  
Пол М Ж
Вес, кг  
Рост, см  
Паспортные данные: серия  
номер  
выдан кем
когда
Адрес по прописке:  
 
 
Адрес фактического проживания:  
 
 
Телефон: дом.  
раб.  
моб.  
E-mail:  
 

 

Я обязуюсь вовремя сообщать сотрудникам регистра об изменении фамилии, адреса, номеров телефонов.

 

Для оперативной связи с Вами также просим — сообщать об изменении Вами места жительства или номера телефона. В этих же целях укажите адрес или телефон близкого родственника или друга, с помощью кого мы могли бы  Вас оперативно найти.

Информация о них также строго конфиденциальна!

 

Фамилия, имя, отчество
Кем приходится
Адрес:
Телефон:

 

Я прочитал, понял и правильно ответил на все вопросы анкеты, а также получил ответы на все заданные мной вопросы.

 

Дата _____/_____/_______ Подпись________________________________________

 

Фамилия, имя, отчество врача:____________________________________________

Дата _____/_____/_______ Подпись________________________________________

Вы можете пропустить чтение записи и оставить комментарий. Размещение ссылок запрещено.

Оставить комментарий

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

+ 13 = 22

Advertise Here
Рейтинг@Mail.ru